呼伦贝尔市医疗保障政策及经办须知

职工基本医疗保险

单位职工人员

呼伦贝尔市医疗保障局

2023年5月

参保范围：

一、参保单位自用工之日起30日内，应为职工申请办理参保登记。

二、办理职工参保登记时，医保参保状态显示为职工或居民医保“正常参保”的，医保经办机构应当告知参保人暂停原参保登记，再申请办理。

三、职工参保登记信息发生变更的，参保单位（人）应及时向属地医保经办机构申请办理变更。

四、参保职工达到法定退休年龄或符合其他法定退休条件，缴费达到规定年限，参保单位应及时为其申请办理医保退休；缴费未达到规定年限，按照办理医保退休当月缴费标准一次性足额补缴至规定年限，方可办理医保退休。

五、参保人发生调转、离职（失踪、判刑）等情况，参保单位应及时申请办理中止参保；参保人发生死亡、出国定居等情况不能继续参加基本医疗保险的，参保单位应及时申请办理终止参保。

申报缴费：

职工医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳。职工个人缴费部分由参保单位从其本人工资中代扣代缴。

一、 职工基本医疗保障缴费基数执行周期为业务年度（即当年的7月1日至次年的6月30日）。参保单位及职工年度缴费基数申报期为每年7月，参保单位申报年度缴费基数时，以职工上年度（业务年度）本人月平均工资作为个人缴费基数；新入职的职工以就业当月应发工资或核定的工资作为当年的缴费基数。

二、 参保单位应按月自主申报核定、按月足额缴纳医疗保险费。非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。参保单位未按时申报核定，医保信息系统将自动核定、生成当月缴费通知单，参保单位未及时足额缴纳的，由税务部门自欠缴之日起，将按日加收万分之五的滞纳金。

待遇享受：

一、住院报销标准及额度。职工医保住院起付线三级、二级、一级定点医院分别为 600元、400元、50元，外转800元。报销比例：在职职工三级、二级、一级定点医院分别为 88%、90%、92%；退休职工三级、二级、一级定点医院分别为90%、92%、94%。自然年度内基本医疗保险支付限额12万元，大额补充医疗保险支付限额38万元，年度累计支付限额共计50万元。

二、大额补充医疗保险支付比例：政策范围内报销比例98％。

三、门诊统筹支付政策。一个自然年度内，普通门诊医疗费用累计计算，起付标准1000 元。统筹基金最高支付限额在职职工 4000 元，退休人员 5000 元。在职职工支付比例三级、二级、一级定点医疗机构分别为50%、70%、80%；退休人员支付比例三级、二级、一级定点医疗机构分别为 55%、75%、85%。

四、门诊慢性病政策。参保人员可在我市统筹区内二级及以上定点医疗机构申请慢性病备案，也可向所属参保地医保经办机构申请慢性病认定。