为深入贯彻落实国家、自治区关于医疗保障基金监管工作的  决策部署和工作要求，巩固拓展基金管理突出问题专项整治成果， 推动基金管理向法治化、智能化、常态化、长效化纵深发展，切 实守护好人民群众“看病钱”“救命钱”,结合我市实际，制定  本计划 。

一 、整体工作目标

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以“安 全规范、提质增效、常态长效”为主线，构建权责明晰、技术赋能、多方联动的监管体系，通过“强化日常管理规范使用资金、强化政策执行节约医保基金、强化监督检查追缴违规基金”三个 维度，推动基金管理“事前提醒、事中审核、事后监管”全链条管控，确保医保基金安全可持续运行，持续提升参保群众就医用药满意度。

二、主要工作任务

(一)深化常态监管，实现覆盖与规范并举

1.推进自查自纠常态化。督促定点医药机构严格对照2024 年、2025年国家及自治区下发违法违规使用医保基金典型问题 清单开展自查自纠，并按上级要求动态更新清单；推动定点医药 机构将自查自纠融入日常管理，监督建立内部医保基金使用管理机制，发挥正向激励与源头防范作用，推动问题早发现、早整改。

2.强化智能监控全覆盖应用。深化国家医保智能监控子系统 本地化应用，依托国家医保信息平台大数据，持续优化知识库、 规则库，提升对住院治疗、门诊诊查等重点环节智能审核的精准 度与拦截效能，实现智能监控对所有定点医药机构及主要结算场 景的全面覆盖与深度应用。

3.规范协议管理与行政检查。严格执行涉企行政检查规定，科学制定年度检查计划，通过“双随机、 一公开”“扫码入企” 工作机制合理确定检查对象。除投诉举报、数据监测等线索确需外，对同一机构年度现场行政检查原则上不超过1次，避免重复检查与监管真空。

(二)强化支出管控，推动效益与效率并重

1.严格医疗服务价格管理。积极推进国家医疗服务价格改革试点工作，全面落实国家立项指南，优化医疗服务价格结构。坚决遏制分解收费、重复收费、串换项目收费和超标准收费等价格 违规行为。

2.规范药品和医用耗材采购使用。深化集中带量采购政策落地，加强中选药品和医用耗材配送、使用与结算监管，杜绝网外 采购、高价采购等损害群众利益、危害基金安全问题。

3.严控重点领域涉保支出。针对性加强医疗机构门诊支出、床日付费支出、慢性病支出、双通道药品支出、大病保险支出等 关键环节管控，医保基金支出做到“无审核不支付”,全方位管理医保基金。

4.建立全流程管理机制。对医疗服务项目、药品和医用耗材采购、医保结算等重点环节开展常态化检查、核查，及时发现并 整改基金使用中的薄弱环节，提升基金使用效益。

5.深化医保支付方式改革。落实DIP 付费2.0版分组方案，用好特例单议、 意见收集、协商谈判、预付金、数据工作组五大机制。以数据质控、病种入组、费用结算为抓手，防范高套分值、低标入院、分解住院、费用转嫁等违规行为，守住基金安全与医疗质量底线。

(三)保持高压震慑，聚焦精准与高效打击

1.全力配合上级飞行检查。高质量做好国家、自治区医保飞 行检查迎检配合与后续整改工作，对移交线索立查立处，确保处置到位，层层传导监管压力。

2.开展重点领域专项治理。在巩固专项整治成果基础上，聚 焦伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、违规超量开药 等突出问题，以及血液透析、高值医用耗材、门诊慢特病、异地 就医结算等基金使用高风险领域，谋划开展专项治理行动，精准 打击违法违规乱象。

3.强化线索核查与案件查处。畅通并规范举报投诉渠道，建 立线索台账，做到件件有着落、事事有回音。对国家反欺诈平台和自治区医保部门下发的高风险线索组织力量直查快办，对重大 欺诈骗保案件从严处理，公开曝光典型案例，做到查处一起、震慑一片。

(四)健全协同机制，凝聚多元共治合力

1.引导医疗机构融入管理。邀请医疗机构专家组建“全市医  保基金管理公益专家组”,通过医疗机构深入参与医保基金管理， 搭建医保部门与医疗机构的常态化沟通桥梁，凝聚医保监管共识，提升基金管理质效。

2.深化跨部门联动执法。用好联席会议制度，建立健全与公安、卫健、市场监管等部门的常态化协作机制，共同开展联合执法，在线索互移、标准互认、结果互通上形成规范流程，凝聚监管合力。

3.强化行刑行纪无缝衔接。完善案件移送、证据固定、结果 反馈的闭环管理，联合公安、纪检监察机关对重大案件提前介入、联合侦办，对涉嫌违法犯罪的坚决移送司法机关处理。

4.坚持全市“一体化”监管原则。恪守“市级统筹、旗市区主责、联动高效”原则，明确医保部门行政监管主体责任与协议管理核心职责，市级统筹指导或开展重大案件查办，旗市区全面 履行属地日常监管主责，市级定期对“一体化”监管工作落实情 况开展督导。

5.强化第三方专业力量协助管理。继续通过政府购买服务等方式，购买数据分析服务，引入医学、财务、审计、信息技术等 专业机构参与基金核查、数据分析与绩效评估，提升监管专业化水平。

(五) 加强队伍建设，筑牢廉洁与能力根基

1.提升监管专业能力。实施基金监管能力提升计划，构建“人 防+技防”双重防控体系，通过集中培训、案例研讨、实战练兵 等形式，加强监管队伍专业化建设，着力培养懂医疗、精法律、 善数据、会稽查的复合型监管人才。

2.强化廉政风险防控。建立健全基金监管廉政风险清单与防控机制，加强执法全过程监督，坚决杜绝有案不查、查而不处、执法不严等问题，防范廉政风险，打造清廉监管铁军。

3.完善两级协同机制。在明确分级监管职责基础上，进一步建立健全市区联合检查、信息共享、案件协办等高效协同工作机制，优化监管资源配置，形成监管合力，避免监管真空。

(六)推动社会共治，营造守法诚信氛围

1.加大宣传曝光力度。创新宣传方式，运用多种媒体平台， 通过政策宣讲、典型案例警示等方式常态化公布欺诈骗保典型案例，以案说法、以案释法，引导医药机构主动用好基金。

2.落实举报奖励制度。规范举报奖励流程，及时兑现奖励承诺，切实保护举报人信息安全，充分调动社会公众参与监督的积极性。

3.推进监管信息公开。通过局官方网站等渠道，依法公开涉企行政检查计划及结果等信息，主动接受社会监督，充分发挥医保社会监督员作用，提升基金监管透明度和公信力，深化行业自律建设。